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Gagueira: definição/ causa/ tratamento


Entrevista sobre Gagueira com Silvia Friedman em 10/09/2012

X SEMANA DE FONOAUDIOLOGIA

SEMAFON - UNICAMP

CEPRE / FCM / IEL

 

Definição e causa da gagueira

Como definir gagueira? Qual a causa da gagueira? Há componente hereditário na gagueira? Qual a influência que um filho de 3 ou 4 anos (gagueira fisiológica) tem de um pai que é gago? Uma pessoa pode tornar-se gaga por conviver com outra que gagueja?

Definição

Para dar sentido a uma definição de gagueira toma-se, primeiramente, uma posição em relação ao objeto da Fonoaudiologia e considera-se que esse objeto é a linguagem/comunicação e seus problemas; a linguagem/comunicação em sofrimento. Isto é importante porque indica em que campo do saber se devem buscar os sinais (semiologia) da gagueira, para compreender a sua causa (etiologia) e deles derivar um tratamento afeito ao campo fonoaudiológico. À primeira vista isto pode parecer bastante óbvio, mas, em se tratando de gagueira, não o é, visto que a maior parte da literatura científica sobre o tema trata de sua etiologia exclusivamente na perspectiva do funcionamento orgânico o qual pertence ao território da medicina. Então, a questão é: como derivar de uma etiologia afeita ao campo médico uma terapêutica para o campo fonoaudiológico?

Concorda-se1 que toda clínica, para ser constituída, precisa ter e manter homogeneidade e covariância entre seus 4 elementos: semiologia, etiologia, diagnóstica e terapêutica. Assim, o conhecimento sobre gagueira que sustenta o que se explicita a seguir, norteia-se por esse ponto de vista :

 

Gagueira é o efeito, na forma de falar, de um funcionamento subjetivo-discursivo inadequado, construído no processo de constituição do sujeito.

Essa inadequação, do ponto de vista discursivo, é um desequilíbrio entre a forma (língua) e o sentido (fala) na produção do discurso. A posição de equilíbrio, aquela que garante a fluência, se dá quando o falante desliza pelo sentido esquecido da forma. Na gagueira, o falante em vez de permanecer no sentido do discurso, vai para a sua forma, porque prevê o lugar da gagueira na cadeia dos significantes, a fim de tentar evitá-la e, nessa condição, perde a posição fluente 2,3.

Tal condição discursiva se sustenta e se faz presente porque, na subjetividade, o falante ocupa uma posição estigmatizada construída na infância, a partir de relações de comunicação com pessoas que lhe eram significativas e que definiram sua fala como gaga. Como ser gaguejante é uma condição estigmatizada socialmente, o falante assim enquadrado deseja não mostrar essa forma de falar aos demais. Para esconder, conter ou prevenir o aparecimento da gagueira na cadeia dos significantes, ele vai para a forma, ou seja, para a materialidade da língua, para os sons, para as palavras, por serem esses os lugares onde a gagueira se manifesta. Dessa maneira, se produz um desequilíbrio entre língua e fala, que permite explicitar, do ponto de vista lingüístico-discursivo, o fenômeno de antecipação da gagueira reconhecido na literatura científica sobre o tema.

Esse funcionamento subjetivo-discursivo retrata a situação paradoxal de fala que, em trabalhos anteriores, afirmou-se sustentar a gagueira 4,5,6 . O paradoxo decorre do fato de o falante não se permitir continuar falando como falava, nem saber de que outra forma falar, dado o fato de que sabemos falar, mas não sabemos como o fazemos, ou seja, a produção da fala se dá de modo automatizado e espontâneo. Isso conduz o falante a uma solução pouco eficaz, a de antecipar o lugar da gagueira. Pouco eficaz, porque produz o mencionado desequilíbrio que, em vez de livrá-lo da gagueira como ele desejaria, só faz reproduzi-la. Fica assim preso no paradoxo: nem pode falar como falava, nem consegue encontrar uma forma eficaz para falar fluentemente.

Tudo isso dá sentido à conhecida afirmação de que gagueira é tudo que a pessoa faz para tentar não gaguejar. Sustenta também a compreensão de que gagueira é a perda da espontaneidade para falar.

É interessante observar o quanto o exposto funcionamento subjetivo-discursivo inadequado de fala é coerente com uma definição orgânica da gagueira proposta 7: “uma dificuldade na temporalização entre as velocidades de seleção e ativação fonológica”. Este, de fato, parece ser um funcionamento cerebral bem compatível a um falante que está com a atenção na forma do discurso; na materialidade da língua, para tentar esconder ou conter o aparecimento da gagueira na cadeia dos significantes.

Outro paralelismo interessante entre o funcionamento subjetivo-discursivo exposto e o funcionamento do cérebro se revela nos resultados das imagens cerebrais obtidas por meio do PET Scan (Positron Emission Tomography)8, feito em pessoas que gaguejam e pessoas fluentes. As imagens mostraram que quando pessoas com gagueira falam, há mais atividade no hemisfério direito que no esquerdo e quando pessoas sem gagueira falam, dá-se o oposto. Como mostram as pesquisas2,3,6, o falante com gagueira vai para a forma da fala; para a materialidade da língua, a fim de localizar e, portanto, visualizar palavras ou sons temidos de modo a evitá-los para não gaguejar. Essa visualização é coerente com o aumento de funcionamento observado no hemisfério direito responsável, entre outras coisas, pela síntese de imagens. Isso sugere que o substrato neurológico encontrado em casos de gagueira pode ser conseqüência do desequilíbrio no funcionamento discursivo.

 

Causa

Antes de abordar a causalidade da gagueira, cumpre considerar que a noção de causa implica a noção de acontecimentos que se relacionam de maneira linear, isto é: quando uma certa condição A estiver presente, se produzirá uma nova condição B. Por exemplo: se a água for submetida ao calor constante (condição A) se produzirá vapor (condição B) .

A causa da gagueira, na visão aqui proposta, não se enquadra em uma relação de linearidade. Mais apropriado seria considerar uma múltipla causalidade ou determinação de fatores que concorrem para seu aparecimento, visto que, se a forma gaguejada de falar é efeito da tentativa de controlar seu aparecimento por meio da antecipação, faz-se necessário saber o que leva o falante a tentar esse controle. De acordo com as pesquisas4,5,6, o que leva a isso é uma imagem estigmatizada de falante. Então, faz-se necessário saber como essa imagem se constitui. Isso traz para a cena as relações de comunicação do falante com pessoas que, para ele, são significativas, bem como as crenças e os valores sobre a fala, a fluência, a disfluência e a gagueira que perpassam essas relações num dado contexto sócio-cultural, o que, no caso, se refere à ideologia de bem falar.

Temos assim um encadeamento não linear de condições, que concorrem para a constituição de uma fala com gagueira: a ideologia do bem falar; as relações de comunicação que rejeitam a fala pela sua forma; a constituição de uma imagem estigmatizada de falante; a tentativa de controlar a fluência que gera um desequilíbrio no modo de funcionamento discursivo.

Neutraliza-se ou suprime-se um efeito com efetividade, quanto melhor se conhece sua causa. Assim, compreender de modo aprofundado o encadeamento multi-causal que conduz à gagueira é fundamental para poder pensar e construir um caminho eficiente para sua prevenção ou superação. Retoma-se, então, esse processo de encadeamento desde seu ponto mais precoce: o modo como, no cotidiano, se costuma olhar para a disfluência infantil e reagir a ela.

Antes disso, porém, é importante explicitar que o disfluir é aqui entendido como aquilo que qualquer falante poderá fazer durante o tempo em que estiver evocando palavra(s) ou sons que completariam seu discurso. O seguinte trecho, extraído de uma entrevista de rádio, exemplifica essa situação: “ essa região que forma ai a/a/a/a/a área verde à margem do rio Tietê...”. A disfluência sugere que o falante demorou para evocar a palavra “área” ou para decidir se essa era a melhor palavra a ser empregada no momento. Isso se difere radicalmente de gaguejar que é aquilo que o falante faz quando sabe perfeitamente quais palavras irá usar e prevê que irá gaguejar em alguma(s) delas9. Assim, também entre disfluência e gagueira não há um relação linear de continuidade, há sim uma história atravessada pelo modo como as relações de fala se estruturam entre criança e adulto(s).

Sobre disfluência, temos pesquisa que mostra que a criança entre os 2 e 4 anos de idade disflui muito nos trechos de fala que são para ela ainda pouco estruturados, porque neles joga com as regras da língua5. Isto se articula a outra pesquisa5 que mostra que nessa faixa etária a criança, por já conhecer o funcionamento da língua, é capaz de fazer reformulações no seu discurso para evitar erros, o que vem acompanhado de hesitações e repetições.

Essas disfluências, muito freqüentemente, são interpretadas como gagueira, no cotidiano, devido a uma visão de senso comum, aqui designada como ideologia de bem falar, na qual a disfluência é vista como algo indesejável, inadequado. Nessa condição, muito freqüentemente também, o falante se depara com pedidos para acalmar-se, respirar, falar mais lentamente, além de imitações e deboches, entre outras reações possíveis. Tais reações adquirem o significado de rejeição da fala produzida, já que, por meio delas, o interlocutor sugere que se deve falar de outro modo e não dá mostras de ter apreendido o sentido do que foi dito.

Como argumentam alguns autores2, essa interpretação não permite a reversibilidade discursiva, ou seja, não permite à criança entender seu erro e repará-lo. Também, nega sentido ao que ela disse, porque nada se responde ao conteúdo discursivo que a criança efetivamente produziu. Funciona, assim, como um vaticínio condenatório dessa forma de falar 2,10. Estas condições favorecem a constituição de uma imagem estigmatizada de falante na subjetividade daquele que teve o sentido do seu dizer negado. Isso, como foi dito, sustenta um funcionamento subjetivo/discursivo desequilibrado no que se refere à relação entre fala e língua. Por isso, está-se de acordo com esses autores quando propõem que a interpretação da disfluência como gagueira está na origem do aparecimento da última 2,10.

 

Componente hereditário

Diante da argumentação conduzida, está claro que o aparecimento da gagueira é entendido como produto do processo de constituição de uma imagem estigmatizada de falante na subjetividade e não como resultado de algum componente hereditário. Sobre hereditariedade, vê-se pelo menos dois aspectos a considerar.

As pesquisas genéticas com grupos de pessoas que apresentam gagueira tem demonstrado um material genético similar presente entre alguma porcentagem dessas pessoas. Com base nos conhecimentos sobre a natureza da disfluência e da gagueira aqui delineados, sugere-se que tal material deve antes estar relacionado à disfluência e, possivelmente, também a outras dificuldades de linguagem, que preexistem à constituição do quadro da gagueira. Sobre isso, vale destacar que tais pesquisas não levaram em conta a possibilidade de uma diferenciação qualitativa entre disfluir e gaguejar, ou seja, não isolaram essa variável.

O outro aspecto que também se deve considerar é a hereditariedade das idéias. “As idéias são dotadas de vida própria porque dispõem, como o vírus, em um meio (cultural/cerebral) favorável, da capacidade de auto-nutrição e auto-reprodução”11. Quando uma pessoa que desenvolveu o quadro da gagueira se depara com a disfluência de um filho, tende a reproduzir o mesmo padrão de rejeição a essa forma de fala, de que foi objeto no passado. Colabora, assim, inadvertidamente, com a constituição de uma imagem estigmatizada de falante que está na raiz da constituição da gagueira. Desse modo, a gagueira passa de pai para filho por hereditariedade de idéias; idéias que levam à interpretação da disfluência como gagueira, conforme já foi explicitado. Nesse sentido, uma pessoa pode tornar-se gaga por conviver com outra que tem gagueira, em função dos modos de interação que podem se estabelecer entre elas.

 

Algumas crenças e mitos que acompanham e sustentam o modo de funcionamento subjetivo da gagueira

Quais as crenças e mitos mais comuns que o sujeito com gagueira traz?

Exemplos de casos clínicos.

Quase quatro décadas vivenciando o atendimento clinico-terapêutico a pessoas com gagueira contribuíram para organizar algumas das crenças e mitos que acompanham e sustentam o modo de funcionamento dessa forma de fala. Explicitá-las indica aspectos subjetivos que requerem atenção terapêutica.

A imagem de si como falante estigmatizado, relaciona-se à crença de ser incompetente para falar. Nessa condição, não há valorização da fala fluente que se mostra em diversas situações, há antes uma percepção da fluência como algo que não faz parte de si. A fluência assusta, é vista como ameaça, como anúncio de gagueira iminente. Perceber a fluência corresponde, assim, a perceber algo que se vai perder; corresponde a conectar-se com a gagueira. Nesse contexto, construir, na cena terapêutica, uma nova qualidade de auto percepção da fluência, pode dar suporte a uma mudança na imagem de si como falante, o que sustenta a superação da gagueira.

A crença de que a fluência é algo que não faz parte de si, se articula à crença de que ela está além de si, é algo a ser buscado em algum lugar fora de si. Um tipo de busca fadada ao fracasso, por se pautar na negação da fluência que já existe e se agarrar, muitas vezes, a exercícios de articulação, de leitura, de lentificação da fala, que se acredita, trarão a fluência desejada. Falta aqui a percepção crítica de que esses exercícios funcionam justamente como confirmação de que a fluência não existe e precisa ser conquistada e, dessa forma, de fato, sustentam a gagueira.

Algumas frases típicas do discurso de pessoas que gaguejam, descritas em pesquisa3, evidenciam a crença de saber em que lugar, palavra ou fonema da cadeia dos significantes se irá gaguejar: ...quando sinto que vou gaguejar...; ...quando sei que vou gaguejar...; gaguejo sempre que tem “P”; “PR”; “TR”. Falar meu nome é o pior; se der, troco a palavra; “preciso tomar um fôlego (antes de certas palavras)”.

Isto, como já dito, é a materialização de que a atenção da pessoa que gagueja se volta para a forma de sua fala e não para o sentido, produzindo desequilíbrio entre fala e língua. Um efeito dessa crença é que quanto menor for a liberdade discursiva, maior pode se tornar a gagueira. Assim, quanto mais definido estiver para o falante o que ele tem a dizer, como por exemplo, dizer o próprio nome, informar as horas, dizer a profissão, dar parabéns, etc., melhor pode funcionar a antecipação do lugar da gagueira. Essa previsão, por sua vez, produz a trava que é uma resposta muscular à localização do lugar da indesejada gagueira. O falante interrompe o fluxo sonoro, do mesmo modo que um caminhante interromperia o passo, à vista de um perigo iminente ao longo do caminho. O comentário que cabe aqui é que se o falante, apesar de saber falar, não tem acesso às operações mentais e motoras que faz para isso, também não poderia saber de antemão que iria gaguejar e em que lugar do discurso o faria. Isso parece fazer sentido com o fato de a antecipação recair nos lugares mais fáceis de serem apreendidos por antecipação na cadeia dos significantes, quais sejam: as palavras iniciais das frases e as palavras chaves do discurso3. Um exemplo: se um falante com gagueira estivesse para dizer qual é sua profissão, muito provavelmente anteciparia gagueira na palavra “economista” (se esta for sua profissão) e poderia ter uma trava no momento que emitir o “e”.

Outra crença, agora relativa à antecipação, é a de que ela leva ao controle da gagueira. O que cria, de fato, é uma ilusão de controle, por materializar algo com que lidar. Isso faz parecer que se poderá fazer algo para não gaguejar, que é o desejo maior do falante que tem gagueira. Desse modo, antecipar torna-se um hábito subjetivo muito arraigado, que está na raiz da criação de truques para falar bem, os quais respondem ao desejo de fazer algo para não gaguejar. No mesmo exemplo acima: o falante, na iminência de dizer a palavra “economista”, se trava, usa então o truque de soltar um pouco de ar e, depois disso, diz: “economista”.

É uma ilusão de controle porque, embora a antecipação leve ao emprego de um truque e o truque, por fim, leve à liberação da pronuncia de uma certa palavra, todo esse caminho reitera ao falante uma falta de liberdade para falar. Reitera a necessidade de apoios, muletas, sem os quais sente que não poderia falar. Isso sustenta uma imagem estigmatizada de falante. Nesse sentido, vale considerar se é o falante que controla a gagueira ou se, antes, é a gagueira que controla o falante.

Nesse contexto ainda, é importante comentar outro aspecto da antecipação, bem como dos truques que ela permite engendrar. Ao antecipar e, portanto definir, o lugar da gagueira, todo o discurso que fica fora do raio antecipado pode ser pronunciado com fluência pelo falante, naquele dado momento. Isso lhe permite aplicar com sucesso o truque de trocar palavras. Esse truque, entretanto, pode fazê-lo sentir-se frustrado, porque, muito embora tenha sido fluente ao falar, conforme desejava, isso tem o custo de não se permitir dizer o que de fato deseja.

O funcionamento subjetivo ligado à antecipação, por outro lado, também pode ser usado para compreender/perceber a efetiva capacidade de fluir. Isso pode ser alcançado se o falante perceber que resolve os problemas que encontra na sua fala falando; se perceber que os gestos articulatórios evitados em um trecho de fala, reaparecem de modo fluente em outros nos quais não foram antecipados. Tais percepções podem levá-lo a compreender que a antecipação é um problema e não uma solução, podem levá-lo também a reconhecer quanta fluência existe nos trechos de fala em que não há antecipação.

Destaca-se que a antecipação do lugar da gagueira e seus desdobramentos são aspectos fundamentais a serem trabalhados no processo terapêutico de ressignificação.

Muitos sons ou gestos que a pessoa que gagueja manifesta ao falar, tem, para ela, o status de elementos de camuflagem, ou seja, ao empregá-los crê estar ocultando a gagueira. São conhecidos na literatura como truques que, como foi dito, evidenciam o ato de antecipar o lugar da gagueira na cadeia dos significantes. Alguns exemplos desses truques são:

- repetir as últimas palavras ditas para dar impulso à saída da palavra antecipada como problemática: a gente ficou lá... a gente ficou lá... a gente ficou lá.... é é é trabalhando;

- prolongar a vogal que antecede à palavra antecipada, a fim de evitar de gaguejar nesta: nooooooo trabalho.

- fingir que não se lembra da palavra, ou seja, fingir uma disfluência: custou q..., é é é é é, custou é é é é q... quinhentos reais; ele falou sobre... é é é é, como se diz, é é é é alegria.

- introduzir uma inspiração ou expiração antes da palavra antecipada: então eu estava ehhh hestudando matemática; phhhreciso voltar hoje.

Vale comentar que esses truques, em vez de efetivamente camuflarem alguma coisa, se constituem eles mesmos em gagueira. Percebê-lo é um fator importante para seu desaparecimento.

Muito sofrimento se deriva, para a pessoa com gagueira, do fato de crer que sabe o que os outros vão pensar dela se a virem gaguejar. Uma afirmação clássica é: Penso que todos vão achar que sou um incompetente; incapaz. Por achar que sabe o que os outros vão pensar e, por ter certeza de que vai gaguejar (antecipação), muitas pessoas sentem que não podem enfrentar a vida, o trabalho, o estudo, os relacionamentos. Falta aí a noção crítica de que o que se pensa que os outros pensam apenas revela as crenças que se tem a respeito de si. No caso da gagueira, as crenças a respeito do pensar dos outros é o reflexo da imagem estigmatizada de falante. Percebê-lo é fundamental para poder agir de uma nova maneira perante os outros, de modo a enfrentar o que antes se evitava.

Tanto pessoas com gagueira, como pessoas em geral, crêem no mito de que o nervosismo é um fator desencadeador da gagueira. Pesquisa a respeito de crenças sobre gagueira revelou que uma das causas a ela atribuída é o nervosismo12.

Com base no que foi explicitado até aqui sobre o seu funcionamento, entretanto, pode-se propor que tal visão é reducionista. “Nervosismo” é designação ampla e vaga da manifestação de um estado emocional. Ver-se como falante incompetente; acreditar que os outros nos vêem assim; acreditar saber o lugar da gagueira e tentar evitar sua ocorrência, etc., são aspectos subjetivos compatíveis com um estado de nervosismo. Este, entretanto, sempre envolve sentimentos mais específicos como medo de gaguejar, vergonha, culpa, raiva e frustração por ter gaguejado.

Os estados emocionais estão presentes no contexto subjetivo que subjaz a todo o processo de tentar falar sem gaguejar, ou seja, estão presentes antes, durante e após o ato de gaguejar em si. Não são, desse modo, seu desencadeador direto e sim, parte do funcionamento de fala gaguejante.

A trava é geralmente considerada pelos falantes com gagueira como o pior acontecimento e está frequentemente associada à crença de que se está sem ar para falar e se precisa aprender a respirar para superar a gagueira. Isso revela uma falta de percepção dos sinais do próprio corpo e, especificamente, do ato da respiração, já que travar é prender o ar que se estava usando na fonação, ou seja, é o contrário de estar com falta de ar.

Um trabalho de consciência corporal tem se mostrado fundamental para favorecer a superação de crenças e mitos que sustentam o funcionamento subjetivo-discursivo da gagueira.

 

 

Tratamento

Gagueira tem cura?; Como tratar gagos?; Como lidar com o bloqueio/trava durante as sessões (orientações a paciente e aos familiares ; Como eliminar as estratégias de antecipação da gagueira (exemplo, trocar uma palavra por outra “menos difícil”) orientações para os pacientes ; Orientações para o processo terapêutico de crianças; Importância do acompanhamento psicológico em paralelo ao fonoaudiológico ; Estratégias utilizadas no filme ‘O Discurso do Rei’ que contribuíram para o sucesso do terapeuta) .

 

Cura

Tomando a palavra cura em seu sentido mais amplo, que abrange desde o restabelecimento da saúde do corpo, até a superação de estados subjetivos que envolvem sofrimento, o delineamento aqui apresentado permite defender a possibilidade de uma cura para a gagueira. Assim, a cura ocorre quando se desfaz a necessidade subjetiva de controlar a fala que vem acompanhada pela antecipação/localização do lugar da gagueira na cadeia de significantes e pelo, conseqüente, uso de truques para tentar falar bem. A cura reside, portanto, em um funcionamento discursivo marcado pela sensação de confiança na capacidade de fluir, de modo a permitir-se falar esquecido da forma, conectado apenas com o sentido do dizer.

Diretrizes gerais

Pesquisas recentes sobre a satisfação de clientes em relação ao tratamento de gagueira mostraram que métodos que priorizaram o uso de técnicas e protocolos, em detrimento do envolvimento com as necessidades dos pacientes e com o impacto da gagueira em suas vidas, têm sido ineficientes para promover mudanças na fala da pessoa que gagueja12. Essa crítica se refere às abordagens em que se visa modelar a fala por meio do treinamento de técnicas para relaxar a musculatura, lentificar a fala e manter a coordenação pneumofonoarticulatória. Tais métodos, segundo os pacientes pesquisados, apenas repetem os tradicionais conselhos de familiares e amigos para tentar alcançar a fluência, tais como ter calma, respirar e falar devagar13. A crítica ressalta a importância de terapias compreensivas, que levam em conta o sujeito e sua história.

Com base na visão aqui proposta, entende-se que tentar modelar ou controlar a fala é a solução encontrada pelo paciente. Ela é problemática porque o leva a dirigir sua atenção para a forma de falar, o que, como se viu, gera uma desarmonia entre fala e língua que sustenta a fala com gagueira. Parar de controlar, portanto, é a diretriz que norteia o trabalho que se proporá aqui para nortear a relação terapêutica.

Para que o falante possa superar o desejo/hábito de controle será necessário que mude os valores que atribui à gagueira, a si como falante e à imagem de falante que acredita ser-lhe atribuída pelos outros. Para tanto, a proposta de tratamento se constitui num processo de ressignificar as experiências de fala, no que tange aos outros e a si mesmo.

Em tal processo, o rumo de cada sessão é dado pela história de vida, de fala e pelas concepções e valores de cada paciente, para, a partir delas, gerar novas compreensões e vivências que permitam construir novos sentidos sobre si mesmo, sobre a fala e sobre as relações com os outros.

Uma compreensão/vivência ressignificativa fundamental é aquela que leva a pessoa com gagueira a construir confiança na capacidade de fluir , com base na compreensão de que essa fluência já existe em sua fala. Um modo de alcançar essa confiança pode apoiar-se no fato de que pessoas que manifestam gagueira, também manifestam fala fluente dependendo da situação de fala em questão. Algumas situações desse tipo são: falar sozinho(a), falar com crianças, falar com o namorado(a), falar com animais de estimação. O ponto importante em relação a essas situações é perceber seu denominador comum: em todas, o julgamento do outro não é importante para o falante. Esse aspecto ressalta quanto o outro, as crenças e os valores do falante, são importantes para a manifestação da gagueira.

A compreensão de que a fluência já é parte da fala de quem gagueja permite ainda dar sentido a uma imagem sobre a relação entre fluência e gagueira, que tem-se mostrado útil no trabalho de ressignificar para construir confiança na capacidade de fluir. A imagem é de que a fluência está em baixo da gagueira, já que a gagueira se ativa sobre a capacidade de fluir, quando, devido ao valor que o falante dá ao julgamento do outro, surge o medo de perder a fluência, que o leva a prever o lugar da gagueira e às demais conseqüências já explicitadas. Isso sustenta a compreensão de que a fluência não é algo a ser buscado fora de si; não é algo a ser alcançado por meio de treinamentos. Ao contrario, é algo que já está aí, sufocada pela falta de confiança.

Também é fundamental para construir/resgatar a confiança na capacidade de fluir e sustentá-la, promover vivências que permitam compreender e sentir os gestos articulatórios. A consciência dos gestos articulatórios é capaz de, efetivamente, gerar um controle sobre a fala e preencher assim o desejo de controle do falante com gagueira14, sendo que sua ação não produz desequilíbrio entre língua e fala, porque não age sobre a forma do dizer. O que se ativa é a percepção sensorial direcionada à aptidão para os gestos e não imagens mentais de fonemas e palavras consideradas perigosas, que sustentam a desarmonia entre fala e língua. A capacidade de sentir os gestos articulatórios, desse modo, tem um importante papel na mudança de foco em relação ao desejo de controlar a fala que está arraigado na mente de quem tem gagueira.

Comenta-se algumas vivências ligadas à consciência dos gestos articulatórios que se têm mostrado significativas para criar novos sentidos sobre si e sobre a capacidade de falar: 1) Sentir os gestos articulatórios em condições que geram fala fluente, sendo a situação terapêutica uma delas, à medida que se estabelece um clima de confiança mútua entre paciente e terapeuta. É um lugar ideal e privilegiado para iniciar essa vivência. Ela permitirá sentir/compreender a plena competência do falante para todos os gestos; 2) Dublagem que o paciente pode fazer do próprio terapeuta, de personagens da TV, etc. 3) Ler sem voz, produzindo apenas os gestos articulatórios. 4) Perceber/sentir certas incoerências em relação aos fonemas/gestos temidos tais como: temer o fonema ‘k’ e manifestar gagueira nele somente quando houve antecipação, sendo que o mesmo não ocorre na articulação desse fonema quando não há antecipação; temer pronunciar o fonema ‘p’, mas não os fonemas ‘b’ e ‘m’ que exigem gestos articulatórios semelhantes; 5) Compreender/sentir o gesto de reter o ar como aquele que faz surgir a trava ou bloqueio, percebendo que estas não são devidas a algo desconhecido e invisível; 6) Construir atenção para a sensação de soltura que, automaticamente, vem após a retenção de ar (trava), permitindo que a fala continue, de modo que a gagueira deixa de ser vista como sendo oposta à fala e à fluência e passa a ser compreendida como um momento do discurso, uma singularidade, uma idiossincrasia, que não impede o falante nem de dizer o que se pretendia nem de ser compreendido pelo outro; 7) Permitir-se falar aguardando, propositadamente, a sensação da trava, para poder senti-la sem angústia, sem medo, etc., mas com uma atitude de curiosidade e análise.

As vivências críticas dos gestos articulatórios permitem construir uma nova concepção da capacidade de falar e, dentro dela, do ato de gaguejar, de modo que este deixa de ser visto como errado, feio, doentio, para ser visto como uma qualidade do movimento sobre o qual se pode agir; com o qual se pode lidar. A situação terapêutica investida de afeto e confiança mútua, é o melhor lugar para iniciar essas vivências que, paulatinamente, abrem lugar para mudanças no cotidiano do falante no que se refere à visão de si, de sua fala e de suas relações com os outros.

A construção de confiança na capacidade de fluir relaciona-se diretamente à superação da imagem estigmatizada de falante e do medo de gaguejar. Em outras palavras, construir confiança na capacidade de fluir permite ao falante aceitar sua gagueira, o que desativa a necessidade de controlar a fala14 .

Vale enfatizar que aceitar a gagueira não tem aqui um sentido passivo de resignação em relação a ela. Tem um sentido ativo que se apóia em compreender que lutar contra a gagueira; evitá-la envolve antecipá-la e, portanto, entrar no funcionamento discursivo desarmônico já explicitado. Aceitá-la, assim, decorre de uma ativa ressignificação da imagem de si na direção de reconhecer o próprio valor tendo uma fala que mostra gagueira; na direção de não diminuir-se devido a ela, mas sim ser capaz de sustentar seu aparecimento, com dignidade, em qualquer situação.

A noção de senso comum de que é favorável reforçar positivamente os momentos de fluência da pessoa que tem gagueira, merece um comentario no contexto da aboragem terapêutica aqui proposta. Tal reforço age antes como negação da gagueira e ativa o desejo de controlar a fala para não perder a fluência. A ação ressignificadora está em sempre ligar o reconhecimento da aptidão para fluir à diminuição do valor dado ao gaguejar; ou seja, compreender que não é temeroso ou problemático gaguejar, porque também se é apto a fluir.

Construir/resgatar a confiança na capacidade de fluir também está ligado a uma compreensão crítica do funcionamento da antecipação, elemento central na manifestação da gagueira. A perspectiva crítica reside em compreender que antecipar é reflexo da falta de confiança na capacidade de fluir; é manifestação da crença de que haverá gagueira e se deve evitá-la. Reside em compreender que, se não tivesse havido uma antecipação, nada de problemático teria acontecido naquele momento específico de fala.

Algumas vivências ligadas a essa compreensão, tem-se mostrado significativas para criar novos sentidos sobre si e sobre a capacidade de falar, estas relacionam-se a perceber a íntima relação entre antecipar, travar e/ou usar truques.

No que diz respeito à trava, a relação íntima está em que antecipar age como um sinal/aviso de perigo iminente de gaguejar e a reação corporal/emocional a isto, dado que a gagueira é indesejada, é de fechar a passagem de ar, que produz a trava ou bloqueio. Isto permite compreender que, num primeiro momento, a trava age como uma proteção e uma necessidade, que impede a gagueira de se mostrar. Num segundo momento, a vivência da trava confirma a antecipação feita pelo falante de que ele não poderia falar e ficaria travado, o que significa que está gaguejando. Isto fortalece a necessidade de antecipar o próximo lugar de gagueira. Assim: a antecipação leva à trava/bloqueio e a trava/bloqueio confirma a antecipação, de tal modo que a trava/bloqueio é, ao mesmo tempo, necessidade, proteção e forma de manutenção da gagueira.

No que diz respeito ao uso de truques, a relação íntima está em que a antecipação, ao agir como sinal/aviso de perigo iminente de gaguejar, dá sentido ao aparecimento de truques ou estratégias que agem como soluções/respostas a esse perigo para liberar a fala subseqüente ao seu emprego. Nessa direção, é comum o emprego do truque de trocar as palavras antecipadas por outras que não o foram, bem como o truque de interpor palavras, sons ou gestos que agem como liberadoras do que foi antecipado. Os truques, assim, apesar de permitirem resolver um problema na fala, falando, agem como constante confirmação de que algo precisa ser feito para se poder fluir e, desse modo, sustentam a falta de confiança na capacidade de falar e, portanto, a gagueira.

Na situação terapêutica o falante poderá ter as condições para, repetidas vezes, sentir/perceber esses intrincados mecanismos ligados à antecipação, sem sofrimento, mas com uma atitude atenta de curiosidade e análise. Isso o prepara para mudanças no sentido de passar a compreender que:
• sentir/saber que se vai gaguejar, bem como trocar palavras são formas de existência da antecipação;
• antecipar é um hábito arraigado que explicita a aversão à gagueira;
• antecipar é adivinhar, é uma ilusão;
• antecipar é ocupar-se com o não sabido; antecipar é criar desequilíbrio entre a forma e o sentido;
• a capacidade de resolver um problema de fala falando é sinal de capacidade para fluir.

Superar o hábito de antecipar e construir confiança da capacidade de fluir são a alma desta proposta terapêutica. A primeira depende da segunda. Quando não houver mais antecipação não haverá mais gagueira, no sentido de ter medo de pronunciar algo que já está previamente delineado na mente. Podem haver, sim, disfluências, no sentido explicitado anteriormente neste texto.

Duas outras vivências importantes aos processos de ressignificar a experiência de fala, na direção de não temer a gagueira e confiar na capacidade de fluir, merecem ser referidas. Uma é gaguejar de propósito, no contexto terapêutico e, paulatinamente, em qualquer contexto. Inicialmente, para ajudar a vencer uma possível rejeição à resistência à tarefa, pode ser favorável estabelecer algum padrão de gagueira a ser empregado de propósito, tal como repetir três vezes a sílaba no início de algumas palavras. Posteriormente, empregar um padrão de gagueira habitual ao do falante é favorável para superar esse padrão.

A outra vivência refere-se a ter capacidade para sustentar a gagueira em qualquer contexto; estar preparado para dar respostas que resgatam a dignidade do falante, quando algo, na situação de comunicação, a ameaça. Se numa situação social (sala de aula, reunião) alguém imita a fala gaguejada, por exemplo, o falante pode encarar com serenidade o imitador e dizer algo no gênero de: “muito bom”; “melhor que eu”; “você pode fazer novamente, por favor?”. Se numa situação qualquer o falante tem uma trava forte e, com isso, se sente incomodado diante do outro, pode em seguida dizer: “minha fala é assim, eu gaguejo”.

 

Processo terapêutico com crianças

Com base no que foi dito sobre a disfluência, a gagueira e sua origem, entende-se que o processo terapêutico com crianças envolve, sempre, todo o grupo familiar. Na campanha DIAG – Dia Internacional de Atenção à Gagueira - 200815 abordou-se o que se considera fundamental no direcionamento de tal processo: quando os pais de uma criança consideram que ela está gaguejando não é a criança que precisa mudar, para se adequar a imagem de falante idealizada pelos pais, são os pais, e as demais pessoas significativas que a cercam, que precisam por em perspectiva suas concepções de fala e compreender em profundidade o que é fluência, disfluência e gagueira, a fim de poderem agir de modo a não abalar a confiança que a criança tem em sua capacidade de falar.

Nessa direção, entende-se que orientar os pais a não manifestarem qualquer reação diante das disfluências da criança não é suficiente para impedir o processo de constituição de gagueira. Se a concepção de fala dos pais implica em ver a disfluência como problema, como algo que desejam que desapareça, ou seja, com rejeição, mesmo que não verbalizem nada disso, não podem evitar de manifestá-lo na sutil linguagem corporal e, desse modo, a rejeição passa a agir sobre a criança. Assim, a suposta ausência de reação, na verdade, poderá significar para a criança, por exemplo, que há algo tão errado em sua fala que os pais nem conseguem falar sobre isso.

Para nortear o investimento terapêutico é necessário definir se na subjetividade da criança está ou não instalada uma imagem estigmatizada de falante. Em qualquer caso, construir uma compreensão aprofundada sobre as relações entre fluir e disfluir e sobre o modo de constituição da gagueira, ajuda os pais a entenderem e aceitarem o modo singular de falar da criança e a agirem na direção de manter ou aumentar a confiança da criança em sua capacidade de falar.

Quando não houver uma imagem estigmatizada instalada, a confiança da criança poderá ser mantida pelos pais se manifestarem, por exemplo, durante os momentos de disfluência, uma atitude de curiosidade em relação ao que a criança dirá. Quando houver uma imagem estigmatizada instalada, será favorável somar à atitude de curiosidade, a compreensão de que as travas ou tensões que se mostram são, de fato, esforços que a criança faz para não gaguejar. Com essa atitude e compreensão, a linguagem corporal e verbal dos pais tenderá a expressar aceitação. Isso ajudará a criança a superar a imagem estigmatizada de falante e as tensões que dela derivam.

Quando a imagem estigmatizada está instalada, ainda, é favorável um trabalho terapêutico não apenas com o grupo familiar, mas também com a criança. Os sinais de que a imagem está instalada estão ligados à manifestação de medo de gaguejar em situações vividas pela criança; à evitação de situações de fala; ao aparecimento de tensões corporais diante das pessoas que rejeitam a forma de falar. Esses sinais, tanto para a criança como para o adulto, implicam em saber que se vai gaguejar, ou seja, em antecipar a gagueira na fala que será pronunciada.

A abordagem terapêutica proposta, por sua vez, também como para o adulto, segue na direção de ressignificar as experiências de fala em relação aos outros e a si mesmo. Exemplos dessa atuação terapêutica podem ser apreciados na literatura fonoaudiológica16,17.

Vale ressaltar ainda que na escola, os profissionais que atuam junto à criança também podem necessitar de esclarecimentos na direção do que foi delineado para os pais. Saber como esses profissionais vêem a criança e como interagem com ela em função de sua forma de falar, permitirá avaliar essa necessidade.

 

Considerações sobre o acompanhamento psicológico em paralelo ao fonoaudiológico

O acompanhamento psicológico em paralelo ao fonoaudiológico é, com freqüência, proposto por fonoaudiólogos na prática clínico-terapêutica direcionada a pessoas com gagueira. Isto pode ser entendido como evidência de que o fonoaudiólogo percebe conteúdos no campo da subjetividade desse tipo de falante que parecem importantes para a eficácia do tratamento, e que não são tocados pelo procedimento que ele emprega. Evidencia também que o fonoaudiólogo considera que esses conteúdos estão fora do seu campo de atuação. Evidencia, portanto, uma concepção segundo a qual o tipo de ação que o fonoaudiólogo desenvolve em relação à pessoa que gagueja é uma que não envolve o âmbito subjetivo da questão, embora esta seja importante para o tratamento.

Esse modo de ver a abordagem clínico-terapêutica fonoaudiológica para a gagueira não encontra eco na proposta aqui delineada, que, justamente, se pauta numa compreensão aprofundada do funcionamento subjetivo e discursivo característicos ao falante na produção da gagueira, e, sobre essa base, delineia ações terapêuticas. Essas ações, como se viu, direcionam-se a uma subjetividade marcada por uma imagem estigmatizada de falante, a qual sustenta um funcionamento discursivo problemático, cujo efeito se materializa no padrão de fala gaguejante. O manejo das ações ressignificativas implica um conhecimento especializado que não separa subjetivo de discursivo e de fonoarticulatório. Ao contrário, depende da capacidade de compreender como a mútua interação entre essas dimensões humanas concorrem para a manifestação de uma fala com gagueira. Nesses termos, como definir que parte corresponderia a uma atuação fonoaudiológica e que parte corresponderia a uma atuação psicológica? Como fazer essa cisão no tratamento?

Acredita-se que o acompanhamento psicológico mais efetivo no que tange ao atendimento de uma pessoa com gagueira, seria aquele direcionado ao fonoaudiólogo, especialmente àquele que está nas etapas iniciais de sua atuação junto a pessoas com esse tipo de problema.

O fonoaudiólogo, para compreender e lidar com seu objeto, a linguagem/comunicação em sofrimento, recebe/necessita de uma formação interdisciplinar. Esta congrega, no mínimo, conhecimentos relativos ao orgânico, lingüístico, psicológico e sócio-cultural. As especificidades do ser humano relativas a cada condição geradora de sofrimento para a linguagem/comunicação definem necessidades de aprofundamento ou especialização teórico/prática por parte do profissional que pretende tratá-la. No que tange à gagueira, à luz da visão que dela aqui se delineou, entende-se que esse aprofundamento ou especialização diz respeito aos campos da lingüística discursiva e da psicologia, no que tange à superação de problemas com a imagem de si.

Estratégias utilizadas no filme ‘O Discurso do Rei’ que contribuíram para o sucesso da terapia.

Alguns exemplos de manejo subjetivo significativo no tratamento de pessoas com gagueira podem-se destacar no filme ‘O Discurso do Rei’.

De início o rei não aceita a terapia e o terapeuta lhe oferece um elemento de impacto subjetivo, entregando-lhe a gravação que faz de sua leitura durante o uso de fones de ouvido que emitem uma música alta o bastante para impedi-lo de ouvir a própria voz. O mascaramento da própria voz, como se sabe, tem o efeito de libertar a fluência do falante com gagueira. O impacto ocorre quando o rei, tempos depois de ter recebido essa gravação, resolve ouvi-la em sua casa e se vê confrontado com sua efetiva capacidade de fluir ao falar. É isso que o leva a procurar novamente o terapeuta e aceitar a terapia.

Na cena em que o rei aceita o tratamento, ele define enfaticamente para o terapeuta que seu problema é exclusivamente motor. Segue-se uma cena em que o terapeuta está a fazer uma série de exercícios motores com o rei. Isso demonstra uma atitude cooperativa (a de ir na direção indicada pelo paciente) por parte do terapeuta, que pesquisa prévia18 mostrou ser fundamental no tratamento da gagueira.

Na cena em que, no consultório do terapeuta, o rei é convidado a fazer uma atividade que apreciava quando criança, montar um avião (aeromodelo), e, nesse contexto, rememora seus relacionamentos familiares na infância, é sutilmente levado a visualizar a repressão que sua fala sofreu quando criança. Apesar de formalmente ter rejeitado a abordagem psicológica, nesse momento o rei foi confrontado e conscientizado da existência de aspectos psicológicos marcantes ligados à sua fala.

A cena em que o terapeuta se senta no trono do rei e provoca sua autoridade, até o momento em que o rei grita: “eu tenho voz” é um ótimo exemplo de fortalecimento da imagem do rei como falante capaz.

Estas, entre várias outras cenas do filme, ilustram os modos pelos quais o terapeuta manejou as relações intersubjetivas para trabalhar questões emocionais ligadas à gagueira.

As cenas em que as travas eram substituídas por palavrões, podem ser consideradas como ressignificadoras do funcionamento discursivo, porque têm o efeito de banalizar/ridicularizar a antecipação que sustenta a trava. Evidentemente não se pode afirmar que o terapeuta tivesse ciência desse funcionamento, mas antes que agisse intuitivamente. Também não se pretende recomendar o uso dessa ação específica para desmistificar a antecipação, a intenção é apenas explicitar porquê ela funcionou de modo a inspirar novas ações com esse potencial.

 

Posicionamento a respeito do speech easy. É possível utilizá-lo na terapia?

Segundo se entende a partir da concepção de gagueira aqui delineada, a ação do speech easy é a de afastar o falante de seu hábito de antecipar o lugar da gagueira na cadeia dos significantes. Ao antecipar, como se viu, o falante leva a atenção para a forma do dizer e se afasta do sentido. Ao usar o dispositivo speech easy, que faz ouvir sua própria voz como um pequeno atraso, o falante se depara com um novo e inusitado elemento relativo à forma do dizer que, de algum modo, precisa processar para que possa continuar a falar. Ocupado com esse novo processamento afasta-se da habitual antecipação, ou seja, a ação do speech easy subtrai a ação de antecipar. Sempre que a antecipação diminui ou desaparece, a fluência de fala aumenta. A partir daí dois caminhos são possíveis: um, é o falante, com o tempo, já acostumado à ação do speech easy, voltar a antecipar. Nesse caso, haverá um aumento da gagueira e o speech easy deixará de ser efetivo. Outro, é o falante passar a sentir confiança em sua fala somente com o uso do speech easy. Nesse caso, ele se tornará indispensável.

O segundo caso permite considerar uma possibilidade frutífera de uso do speech easy na terapia. Com efeito, em vez de permitir que o falante atribua ao aparelho sua capacidade de fluir, tornando-se refém do dispositivo, mais vale levá-lo a compreender o funcionamento subjetivo/discursivo que permite ao dispositivo produzir esse efeito. Desse modo, seu uso pode levar o falante a construir confiança em sua capacidade de fluir e permitir que, oportunamente, possa dispensá-lo.

Vale considerar que o efeito do speech easy, tanto quanto o de ler junto com outra pessoa; o de falar sob mascaramento sonoro de modo a não ouvir a própria voz; o de falar sem voz, têm todos em comum o fato de anularem o funcionamento discursivo de antecipar o lugar da gagueira na cadeia dos significantes. Isso se deve ao fato de que todos, do ponto de vista subjetivo, criam para o falante a sensação de estar escondido ou protegido, o que subtrai a imagem estigmatizada de falante. Como todos levam à produção de uma fala fluente, todos têm potencial para levar o falante a compreender/reconhecer sua efetiva capacidade de fluir, bem como a fundamental importância da confiança nessa capacidade, para poder mantê-la.

Palavras a um futuro fonoaudiólogo que queira trabalhar com gagueira

O atendimento à pessoa com gagueira é complexo e exige uma formação especializada após a graduação. Nessa especialização ou aprimoramento, além da formação teórica necessária, considera-se importante tanto a supervisão aos atendimentos realizados, como a observação de terapias feitas por profissionais experientes.

No Instituto CEFAC – Ação Social em Saúde e Educação, da cidade de São Paulo, oferece-se aprimoramento.

REFERÊNCIAS

1- FREIRE RM. A fundação da clínica fonoaudiológica. In: Gonçalves NP; Fonte RFL da (Org.). Aquisição de Linguagem, seus distúrbios e especificidades: diferentes perspectivas. Curitiba: CRV. pp. 87-96, 2011.

2- AZEVEDO, N.; FREIRE, R. Trajetórias de aprisionamento e silenciamento na língua: o sujeito, a gagueira e o outro. In: FRIEDMAN, S.; CUNHA, M. C. Gagueira e Subjetividade: possibilidades de tratamento. Porto Alegre: Artmed, pp.146-160, 2001.

3- DAMASCENO, WAPL & FRIEDMAN, S. Quando a Posição Fluente se Perde: desarmonia entre fala e língua. Revista Distúrbios da Comunicação, v. 24(3):309-321, 2012.

4- FRIEDMAN, S – Gagueira Origem e Tratamento, 4ª Ed. São Paulo: Plexus Editora, 2004.

5- FRIEDMAN, S – Gagueira: Uma Visão Dialético Histórica. In Rocha EMN (org.). Gagueira: Um distúrbio de fluência. São Paulo. Ed. Santos, p.189-201, 2007.

6- FRIEDMAN, S – Fluência: Um acontecimento complexo, In: Fernandes FDM; Mendes BCA; Navas ALPGP (orgs). Tratado de Fonoaudiologia. 2ª Ed. São Paulo: Roca, 2010. p. 443-8.

7- ANDRADE, CF & JUSTE, F. Influência da extensão da palavra e local da ruptura na sílaba na fala de adolescentes e adultos gagos e fluentes. Rev. soc. bras. fonoaudiol. [periódico na Internet]. 16(1):19-24, 2011.

8- ANDRADE, CF; MENEGHETTI, C; SASSI, FC; BERTINI, F. Estudo diagnóstico de um caso de gagueira desenvolvimental com uso de PET (Positron Emission Tomography). Pró-fono;13(2):152-156, set. 2001.

9-FRIEDMAN, S e col. Você sabia que há uma grande diferença entre disfluência ou gagueira natural e gagueira vivida como sofrimento? Campanha pelo Dia Internacional de Atenção à Gagueira – 2012. Disponível em: http://gagueiraesubjetividade.info/nepff.php

10- FREIRE, R & PASCALICCHIO PASSOS, MC. Gagueira: Uma questão discursiva. Trab. Ling. Aplic. Campinas n(51.1): 9-35, 2012

11- MORIN, E. O método 4: as idéias- habitat, vida, costumes, organização. 5ª Ed. Porto Alegre: Sulina. 2011.

12- RODRIGUES, P.R. Creencias y Actitudes de los maestros acerca de la tartamudez y el tartamudo y conductas relacionadas a con las mismas. Tese de Magistério Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. 1986.

13- PLEXICO LW, MANNING WH, DILOLLO A. Client perceptions of effective and ineffective therapeutic alliances during treatment for stuttering. Journal of Fluency Disorders. 35(4):333–354, 2010.

14- FRIEDMAN, S. Cartas com um paciente- co-autor. Valência, España: Promolibro, 1990. Disponível em http://gagueiraesubjetividade.info/horizontes_livros.php.

15- FRIEDMAN, S e col. Você sabia que quando uma criança gagueja não é ela que precisa mudar, é você que precisa mudar o modo de encarar a gagueira? Campanha pelo Dia Internacional de Atenção à Gagueira – 2008. Disponível em: http://gagueiraesubjetividade.info/nepff.php.

16- OLIVEIRA, PS e FRIEDMAN, S. A clínica da gagueira e o livro infantil. Distúrbios da Comunicação, São Paulo,18(2):223-233, 2006.

17- PIRES, TI e FRIEDMAN, S. O efeito do processo terapêutico para problemas de fala no discurso de pais, Distúrbios da Comunicação, São Paulo, 24(2):173-183, 2012.

18- FRIEDMAN, S. A Construção do Personagem Bom Falante, São Paulo, Summus Editorial, 185 pp. 1994.